本文へ移動

コンタクトレンズご注文受付

診察券番号 ※必須
(半角数字)
 ※半角数字にてご入力ください。
お名前(カタカナ) ※必須
(カタカナ)
 ※全角カタカナにてご入力ください。
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
ご注文数【右】 ※必須
箱数
ご注文数【左】 ※必須
箱数
受取場所 ※必須
※受取り場所にチェックをしてください。
*商品の受取りは、注文日から5日目以降に受取りにご来院ください。
TOPへ戻る